Vult u dit formulier in?

U ontvangt automatisch een uitnodiging voor de volgende ledenbijeenkomst/-contactdag en krijgt periodiek ons magazine. Wist u dat veel zorgverzekeraars het lidmaatschap van een patiëntenvereniging vergoeden? Informeer daarnaar bij uw zorgverzekeraar.

Dhr./Mevr.

Voornaam *

Achternaam *

Straat *

Postcode *

Woonplaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Ik ben: *

Ik wil graag een informatiepakket ontvangen per post *

Ja
Nee

Wij zullen binnenkort (vrijblijvend) contact met u opnemen en desgewenst informatie verstrekken over onze patiëntenvereniging. Ook kunnen wij samen uw VHL-wensen en verwachtingen bespreken.

Bankrekening IBAN *

Ja, ik geef toestemming voor de automatische incasso van mijn contributie (wettelijk minimum van € 25,- per jaar). Met uw toestemming bent u akkoord met het automatisch innen van de contributie door de Belangenvereniging Von Hippel-Lindau; dit tot wederopzegging per e-mail. Voor het versturen/innen van acceptgiro’s zullen in de nabije toekomst extra kosten in rekening worden gebracht. *